Enucleación prostática: ¿Qué es, cómo se hace y ventajas?

La enucleación prostática es el mejor tratamiento quirúrgico para la hiperplasia benigna de próstata. Estoy convencido de ello y así lo avalan muchos estudios. La enucleación puede hacerse de muchas maneras: abierta, como se ha hecho toda la vida (adenomectomía), o endoscópica -a través del conducto de la orina-

Te contaba en otros post como la energía plasmática puede ser útil en el tratamiento de las obstrucciones del tracto urinario mediante la vaporización plasmática de próstata. En el post te contábamos que en próstatas pequeñas pero obstructivas se puede optar por la vaporización del tejido con esta tecnología, y te prometíamos un post sobre enucleación prostática con plasma. Pues aquí lo tenemos.

Durante los últimos 20 años se han perfeccionado distintas técnica de enucleación de próstata usando distintas tecnologías. Te dejo links a todas ellas por si te interesa leer más:

1. LASER de Holmio
2. LASER verde
3. Plasma

Y seguro que me dejo alguna, pero las más importantes son estas tres, junto con algún otro tipo de LASER.

¿Qué es una enucleación?

Antes de nada, aclaremos términos. ¿Qué es eso de la enucleación? En sí se trata de extirpar el “núcleo” de algo.

En oftalmología se utiliza el término para referirse a la extracción completa del globo ocular (menuda faena). En urología usamos el concepto enucleación prostática cuando se enuclea es la parte central de la próstata: tejido que ha crecido y que obstruye el paso de la orina. Se hace referencia a dicho tejido como adenoma, de ahí que la maniobra realizada mediante cirugía abierta se denomina adenomectomía.

No es fácil de entender.

Imagina una naranja, atravesada por un conducto. Imagina que la pulpa de la naranja aprieta ese conducto. Pues eso es lo que ocurre con la próstata. Si tienes que operar esa naranja, te ofrezco dos opciones:

1. Opción A: entrar por el conducto y empezar a vaporizar la pulpa hasta que te encuentres con «lo blanco» de la naranja.
2. Opción B: encontrar el plano de «lo blanco» y seguir por ese espacio hasta quitar completamente la pulpa.

Seguro que has elegido la B. Es más «quirúrgico», ¿verdad? Sabes que estás yendo por el sitio donde toca. Sabes que no te dejas pulpa y sabes donde tienes que parar. Pues eso es una enucleación.

Cuando eliges la opción A, la vaporización, no sabes a ciencia cierta cuánto te falta para llegar a «lo blanco». Eso es un problema si manejas una fibra de LASER que corta el tejido como si fuera mantequilla. Es menos bonito, más equívoco, más aburrido… y más peligroso.

¿Cuándo se hace una enucleación?

La enucleación prostática se indica habitualmente en próstatas medianas o grandes (>50 gramos) y los estudios realizados demuestran su equivalencia en cuanto a resultados frente a la cirugía abierta (con la que queda una cicatriz en el bajo vientre). No todas las próstatas ni casos son factibles: los casos extremos con pesos de más de 150 gramos o los pacientes con otras patología acompañantes (piedras en la vejiga, divertículos) se beneficiarán de la cirugía abierta en la mayoría de los casos.

En estos casos extremos, la enucleación de próstata sigue siendo factible, pero solo pueden realizarla con garantías cirujanos con muchísima experiencia.

¿Cómo se hace una enucleación?

Con cualquier fuente de energía, ya sea plasmática o LASER, la enucleación se lleva a cabo a través de la uretra. Se lleva a la zona de la uretra prostática, se busca un plano de separación del adenoma y se tracciona el tejido, ayudado de la energía, para acabar separándolo. Ahí tenemos dos opciones.
Podemos separar del todo los adenomas -los gajos de la naranja- o podemos dejarlos «colgando» en algún punto, unidos a la cáscara.

Cuando hacemos lo primero, que es lo más común, después necesitamos morcelar, que significa triturar. Un aparato llamado morcelador se introduce en la vejiga y, con mucho cuidado, tritura los gajos de la naranja dentro de la vejiga, eliminando el adenoma de próstata transformado en puré.

Si por el contrario dejamos los gajos colgando, podemos resecarlos mediante una resección normal. Es un proceso más largo, más barato y menos peligroso, pero pones en riesgo la uretra y aumenta el riesgo de sangrado, porque después tendremos que evacuar esos múltiples fragmentos, que están dentro de la vejiga.

Enucleación con LASER Holmio o HOLEP

Es la técnica más extendida de enucleación y con la que existe más experiencia. Se usa una fibra de LASER de Holmio, que es de disparo frontal. El disparo produce una onda que diseca el tejido y permite avanzar casi sin realizar tracción mecánica. Una vez hemos enucleados ambos lados de la próstata y los dejamos en la vejiga, los trituramos y extraemos con un morcelador.

Es una técnica fantástica pero hace falta un cirujano con mucha experiencia, porque el riesgo de problemas en manos inexpertas es alto.

Enucleación con LASER verde

El procedimiento es básicamente el mismo, pero usamos una fibra de disparo lateral, que es el LASER verde o KTP. El LASER verde es el que se usa para la vaporización de próstata, y algunos cirujanos lo han reutilizado para la enucleación. En esencia es el mismo procedimiento pero me parece un poco menos cómodo por el disparo lateral.

Es una opción técnica mucho menos extendida.

Ventajas de la enucleación

Los beneficios de esta técnica son un menor tiempo de sondaje vesical en el periodo posoperatorio, un riesgo menor de sangrado y una estancia hospitalaria menor, con unos resultados en cuanto al aumento del flujo equivalentes a la cirugía abierta. Si te han diagnosticado de obstrucción del tracto urinario a causa de una próstata grande y requiere cirugía, has llegado al lugar correcto para informarte.

De todas maneras, el mejor

Anestesia para la enucleación

La anestesia recomendable para esta cirugía es raquídea + sedación. También se puede hacer con sedación profunda o con una anestesia general con intubación. Pero, de lejos, lo más común es pinchazo en la espalda + un poco de medicación para que estés tranquilo y sedado.

Complicaciones y efectos secundarios de la enucleación prostática

1. Incontinencia urinaria de urgencia. En general es transitoria, relacionada con usar mucha energía durante la cirugía.
2. Incontinencia urinaria de esfuerzo. Puede ser transitoria pero hasta el 2% es para siempre, por lesión del esfínter urinario externo.
3. Eyaculación seca o aneyaculación. La técnica tradicional de enucleación produce aneyaculación hasta en el 90% de casos. Existen algunas alternativas para disminuir ese % hast el 30%.
4. Estenosis de uretra. En cirugías muy largas, el conducto de la orina puede retraerse y producirse una estenosis de uretra. Esta es mi única crítica al procedimiento para próstatas realmente grandes, por encima de 150-200 gramos. ¿Técnicamente se pueden hacer? Sí. ¿Me parece recomendable? No, excepto si lo hace un cirujano one in a million con muchísima experiencia.