El futuro de la cirugía de próstata frente al cáncer de próstata

¿Cómo estamos operando el cáncer de próstata ahora?

Pues a día de hoy el tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata se basa en la prostatectomía radical. La prostatectomía radical consisten en extirpar completamente la próstata. Y bajo mi punto de vista, ahí está el primer defecto. ¿Sería razonable quitar todo el colon por un cáncer de colon? ¿O quitar todo el pulmón al detectarse un cáncer de pulmón? Obviamente no.

¿Por qué motivo hacemos prostatectomías radicales en lugar de extirpar solo la parte enferma? Básicamente por dos motivos. En primer lugar, hasta hace bien poco, el cáncer de próstata no se veía. A pesar de ser tan común, hasta el advenimiento de la resonancia magnética multiparamétrica, el cáncer de próstata se cazaba en la biopsia, más que verse objetivamente de ninguna otra manera. No se puede quitar una parte enferma de un órgano si no sabes qué parte es.

En segundo lugar, más o menos vinculado a lo anterior, el cáncer de próstata suele ser multifocal. Es decir, no está en un sitio de la próstata, sino que es común que asiente en varios. Como en muchas ocasiones no podemos identificar si un hombre tiene un foco de tumor o tiene varios, tradicionalmente los urólogos hemos optado por matar al perro, y liquidar la rabia.
Siendo un enfoque práctivo y eficaz, no hay duda de que es reduccionista. Y de que los hombres sometidos a prostatectomía radical han pagado un precio, en ocasiones, excesivo, en efectos secundarios.

Hasta aquí los motivos y las malas noticias.

¿Qué tendremos en el arsenal de tratamiento en un futuro muy cercano -hay centros en España que ya disponen de esa tecnología-?

Pues básicamente, como yo lo veo, desarrollaremos dos estrategias complementarias.

Robot Da Vinci

En primer lugar, evolucionaremos la prostatectomía robótica mucho de lo que lo está a día de hoy. El Robot Da Vinci ha supuesto un paso adelante en el tratamiento del cáncer de próstata, disminuyendo el dolor postoperatorio, el sangrado y algunas complicaciones. No estoy tan seguro sobre los potenciales efectos beneficiosos de la prostatectomía con Robot Da Vinci -o cualquier de los que están por llegar- sobre la erección y la continencia.

Nota para cirujanos: no digo que no haya mejoría, digo que no estoy tan seguro de que la mejoría funcional en erección y continencia sea tanta como se dice. La prostatectomía robótica tiene mucho margen de mejora mediante la aplicación de la tecnología háptica, el marcaje tumoral, la optimización del material quirúrgico, el desarrollo de la prostatectomía parcial (¿?).

En mi muy personal opinión, la prostatectomía radical robótica quedará relegada, en unos años, para los tumores de alto riesgo. Me parece muy probable que otras técnicas quirúrgicas puedan liquidar tumores de próstata de riesgo bajo o intermendio. El retroceso de la prostatectomía radical correrá paralelo a la mejora de las pruebas de imagen -sobretodo resonancia y a la tipificación genética de los tumores de próstata antes de la cirugía–

En segundo lugar, flocererá el tratamiento focal del cáncer de próstata. El tratamiento focal se basa, como comentaba antes, en tratar sólo la parte de la próstata afectada por tumor. Esos tratamientos llevan disponibles desde hace unos años, sobretodo en instituciones universitarias, y en un entorno experimental. Por lo tanto, el muchos casos no se dispone de seguimiento suficiente de los pacientes para asegurar la eficacia en el control de la enfermedad a medio-largo plazo.

Eñ tratamiento focal va muy ligado a la mejora de las pruebas de imagen y a la sincronización mediante software de las imágenes de la resonancia preoperatoria con las imágenes en tiempo real en el momento del procedimiento. El tratamiento focal va también muy relacionado con las distintas energías (crioterapía, HUFU, etc…) que pueden aplicarse a nivel local en la próstata para obtener destrucción de tejido tumoral.

¿Y qué ventajas tiene el tratamiento focal?

Aceptando que tiene una eficacia similar a la cirugía -y eso es mucho decir- el tratamiento focal permitiría controlar la enfermedad mediante un procedimiento ambulatorio. Sin ingreso, sin hemorragia, casi sin dolor, y con pocas o ninguna alteración funcional. Los estudio preliminares con terapia focal para el cáncer de próstata arrojan grandes resultados en control oncológico junto con disfunción eréctil o incontinencial prácticamente cero.

Habrá que ver cómo evolucionan las pruebas de imagen, los tests genéticos, la robótica y las distintas opciones de tratamiento focal. Pero desde luego el futuro nos permitirá disponer de un arsenal de tratamiento mucho más amplio, mucho más preciso, y con muchos menos efectos secundario que la prostatectomía radical que se realiza actualmente.