Te voy a explicar el priapismo en este post. El priapismo es uno de los 5 tipos de erección. Es una enfermedad no demasiado común pero muy compleja porque en realidad son 3 enfermedades en una, con causas y tratamientos muy diferentes. Verás que la primera parte del post es básicamente para personas que quieren saber más sobre el priapismo, aunque algunas partes -como el diagnóstico o el tratamiento- son mucho más técnicas para intentar ayudar a profesionales sanitarios que tengan interés en este tema.

Me llamo Eduardo García Cruz y soy urólogo desde hace 15 años, especializado en el área de medicina sexual y problemas de próstata.

Pero vayamos al priapismo. Empecemos por el principio.

 

¿Qué es el priapismo? ¿Cuál es la definición médica?

El priapismo se define como una erección prolongada que no está en relación con la existencia de estímulo erótico.

En lenguaje más llano: tienes el pene rígido aunque no estás excitado. Lógicamente el priapismo es una enfermedad potencialmente grave del pene que puede estar relacionada con una erección que dura mucho tiempo, pero fundamentalmente la definición exige que no exista deseo.

Si tienes una erección que dura mucho tiempo y sí tienes deseo, no tienes priapismo. Solo estás teniendo una erección.

 

¿Cuándo se considera priapismo?

Que yo sepa, no existe un límite temporal para definir priapismo. Ciertamente creo que para considera priapismo, si tienes una erección sin deseo, podemos estar seguros de que tienes priapismo. O sea, el «cuándo es priapismo» es, básicamente, enseguida.

Sin embargo, esto puede ser engañoso en algunas circunstancias, como por ejemplo al haber consumido inhibidores de fosfodiesterasa, como el sidenafil. En esa situación, puedo tener la sensación de tener erección sin estar teniendo un deseo intenso.

Tradicionalmente se ha considerado que el priapismo constituía una urgencia urológica y que había que tratarlo con celeridad, y que un priapismo de más de 4 horas de evolución podía producir problemas de erección importantes.

Más adelante te hablaré de los timings a la hora de tratar, pero me sirve para mostrarte que este tema tiene que tomarse en serio desde el principio.

 

¿Qué significa priapismo? Etimología de priapismo.

La etimología de priapismo viene del dios griego Príapo (en griego clásico Πρίαπος) que es una deidad de la fertilidad. Era un personaje del mundo agrario, por lo que estaba relacionado con elementos de esa realidad (vegetación, rebaños de animales, la apicultura y el vino).

Seguro que lo has visto representado con un pene en erección, que simbolizaría el poder y la fecundidad de la naturaleza.

Algunas personas preguntan cuál es el antónimo de priapismo. No existe porque las enfermedades no suelen considerarse en términos lingüísticos, aunque entiendo la inquietud. Si analizamos la definición extraemos que fundamentalmente priapismo es erección sin deseo, podríamos decir que el antónimo de priapismo debería aludir al deseo sin erección, que por definición es la disfunción eréctil.

Por eso algunos hombres cuando preguntan cómo tener priapismo -que claramente es una mala idea- se refieren a cómo mejorar su erección.

 

Tipos de priapismo.

Existen básicamente tres tipos de priapismo en función de la causa y de la fisiopatología. No se parecen en nada y son relativamente sencillos de diagnosticar, y completamente distintos de tratar. En general, cuando la gente habla de priapismo, se refiere al venoso o de bajo flujo.

 

Priapismo venoso o de bajo flujo o doloroso.

Este es el más común. Te lo explicaré poniéndote una imagen. Imagina que el pene es una habitación sin ventanas y con una sola puerta de entrada que es giratoria. Pero la puerta solo deja entrar a gente, no deja salir.

El priapismo venoso o de bajo flujo ocurre cuando entra sangre en el pene y esa sangre no circula y se queda remansada. La sangre arterial rápidamente pierde el oxígeno y los nutrientes, y empieza a acumular productos tóxicos. Esta es una explicación de la fisiopatología muy sencilla, pero espero que te ayude a entender. Entra más de lo que sale, y eso genera un aumento de presión.

¿Qué puede ocurrir? Pues que exista 1. una hipoperfusión de los cuerpos cavernosos y 2. un síndrome compartimental. Es decir, aunque hay mucha sangre, no llegan nutrientes a las células, que terminan muriendo y fibrosándose. El síndrome compartimental es algo más técnico, pero en general significa que cuando aumenta mucho la presión en una cavidad del cuerpo, las células dentro de esa cavidad empiezan a sufrir.

Los síntomas del priapismo de bajo flujo o venoso se centran básicamente en el dolor. Suele ser un dolor muy importante asociado a una rigidez también muy extrema. Eso lo diferencia del priapismo arterial que veremos después.

 

Priapismo arterial o de alto flujo o priapismo sin dolor.

Este tipo de alteración es muy poco común. Yo solo he visto 2 o 3 casos en 15 años.

La causa del priapismo de alto flujo es una comunicación entre el sistema arterial y el venoso. Es un poco complicado de entender, pero se trataría de conectar un sistema de alta presión (la arteria) con uno de baja presión (la vena).

¿Y qué ocurre? Pues que la sangre tiende a ir hacia el sistema de baja presión. Cuanta más sangre llega, más sangre sale. Esto se conoce en medicina técnicamente como shunt.

Como ves, el mecanismo es muy distinto, por lo que los síntomas también lo serán. El priapismo arterial suele asociar una erección intermedia sin que exista deseo, e imposibilidad para conseguir tener una erección máxima.

A diferencia del priapismo venoso, que es muy limitado en el tiempo (horas o pocos días), el priapismo arterial puede durar semanas o meses, porque no da tantos síntomas ni tiene repercusiones tan graves sobre el pene a corto plazo.

 

Priapismo nocturno o priapismo nocturno recurrente.

Es el tipo más desconocido de priapismo.

Se parece al priapismo venoso o de bajo flujo, pero suele ocurrir por las noches de manera repetitiva. Aunque los pacientes suelen tener dolor, y el pene habitualmente alcanza una erección máxima, no suele ser tan intenso como el priapismo venoso, y suele tender a desaparecer sin hacer nada

Eso sí. También tiene tendencia a volver a salir, especialmente en las fases REM del sueño.

 

Causas del priapismo… ¿por qué se da?

Cada uno de los tres tipos de priapismo tienen distintas causas. Ya te avanzo que la mayoría son desconocidas y que, aunque después te explicaré medicamentos o enfermedades que puedes causarlo, en muchas ocasiones no sabemos el motivo último por el que se produce.

La mayor parte de estas causas están relacionadas con el priapismo venoso, por lo que te lo contaré así por defecto. Si alguna causa se relaciona con otro tipo de priapismo, te lo diré explícitamente, ¿OK?

 

Anemia de las células falciformes

Es una de las causas más frecuentes, y seguro que la más habitual en hombres de raza negra, donde la drepanocitosis es más común.

La anemia de las células falciformes se caracteriza porque los hematíes (AKA glóbulos rojos) no tienen la típica forma de platillo volante, sino que tienen una cierta forma de hoz (del latín, falx). La ventaja de este tipo de hematíes, según recuerdo de mis clases de hematología hace más de 20 años, es que permitía limitar los efectos de la malaria.

El problema es que también favorece la trombosis, y eso es especialmente importante, en este caso, en el pene. Las personas con drepanocitosis tienen a la hipercoagulabilidad y a iniciar episodios de priapismo.

 

Priapismo farmacológico.

Psicofármacos.

Hay varios medicamentos que pueden producirlo, aunque la probabilidad es remota. Mi consejo si tu médico te ha recetado estos medicamentos es que los tomes sin miedo porque la posibilidad de que te den problemas es mínimo. Si ya has tenido algún episodio de priapismo, especialmente con un fármaco, entonces coméntale a tu médico para que evaluéis el riesgo-beneficio. Algunos de estos medicamentos son algunos antidepresivos y/o psicofármacos (trazodona, haloperidol, levomepromazina, quetiapina, zolpidem).

 

Viagra e inyectables para la ereción.

Sildenafil (not guilty)

Un comentario aparte merecen la viagra (sildenafil) y otros medicamentos afines (tadalafil, vardenafil, avanafil). Es riguroramente falso que estos medicamentos produzcan priapismo. Lo que podría ser discutible, es si se pueden administrar en personas que tienen priapismo. A pesar de que sale en ficha técnica que viagra puede producir priapismo, esta afirmación me parece discutible.

Creo, más bien, que se trata de una recomendación legalista basada en un false friend del tipo «como viagra aumenta la erección no se la podemos dar a la gente que podría tener ya demasiada erección». Sin embargo, existen estudios -de poca calidad, es cierto -que demuestran que los medicamentos tipo sildenafil protegen contra las lesiones hipóxicas que producen priapismo. Por eso algunos urólogos, entre los que me incluyo, recomiendan mediametos como viagra tras un episodio de priapismo.

 

Fármacos inyectables vasoactivos para la erección (guilty)

Los medicamentos vasoactivos que se inyectan en el pene pueden producir priapismo. Esto es más común si la persona que lo indica no sabe mucho de urología (desafortunadamente ocurre) e indica una dosis muy alta de medicamento en alguien sin un problema de erección orgánico grave.

Mi intuición es que, en España, la principal causa de priapismo en urgencias son hombres a los que algún desaprensivo les ha inyectado fármaco vasoactivo en el pene. En cada congreso se suele comentar este tema y la mayor parte de urólogos opinamos que, aunque es un tema poco reflejado en la literatura científica, los inyectables en el pene aplicados por personas con poca formación son una parte importante del problema.

 

Priapismo y leucemia (y otros procesos hematológicos).

Algunas leucemias o linfomas pueden producir priapismo como primer síntoma o dentro de su evolución. Son fenómenos muy infrecuentes pero la aparición de priapismo en un hombre blanco (prácticamente se descarta la drepanocitosis), que no haya tomado los medicamentos de la lista de arriba y que no tenga ninguna enfermedad neurológica debería ser estudiado con una analítica para descartar algo hematológico.

 

Priapismo y causas neurológicas.

Existen básicamente dos entidades neurológicas que pueden producir priapismo, aunque de manera muy poco habitual. La primera es la enfermedad de Parkinson, mientras que la segunda es el shock medular que acompaña a las lesiones o traumatismo medulares.

En ambos casos se trata de priapismo de bajo flujo y también en ambos casos la probabilidad es muy baja.

 

Priapismo y COVID (y vacunas contra el coronavirus)

Claramente, se sabe poco sobre este tema. Sabemos que el COVID puede producir hipercoagulabilidad y trombosis. Y eso, como estás viendo, aumenta el riesgo de que se produzca priapismo. Aunque técnicamente la opinión de un experto (en este caso, la mía) no vale mucho en el escalafón de validez científica, quiero contarte un par de cosas que conozco de primera mano en este tema.

Durante la primera oleada de COVID en España operé un hombre con un priapismo bestial que no había respondido a las maniobras habituales que te explicaré más abajo. De hecho, la cirugía terminó con una falectomía parcial (quitar una parte del pene).

En 20 años que hace desde que empecé urología, nunca había visto o había necesitado hacer una falectomía por un priapismo, porque la situación siempre se pudo controlar de maneras menos agresivas.

El segundo punto es que yo mismo noté, cuando pasé el COVID en septiembre de 2020, erecciones dolorosas durante la noche. Tengo una edad (45 años) que hace que lo de despertarme con una erección incómoda por las noches haya pasado a la historia, y por eso me sorprendió.

Durante el COVID volví a tener erecciones molestas (más bien dolorosas), cada vez que me quedaba dormido.

Eso no duró mucho… máximo unos 10 días.

Hasta que me vacunaron. Ahí volví a sentir en menor medida que tenía erecciones dolorosas por la noche. Afortunadamente el tema no se ha complicado y mi endotelio parece estar funcionando sin novedad.

 

Consecuencias del priapismo.

Lesiones histológicas

La lesión del priapismo venoso va a producir fibrosis, disminución de la musculatura lisa vascular y fuga venosa, especialmente en casos donde el insulto isquémico se prolonga más allá de varias horas. A partir de las 24h, se considera generalmente que la capacidad eréctil posterior será nula o muy baja.

 

Priapismo sin tratamiento

En los casos arteriales (de alto flujo), tendremos posiblemente una hipertrofia de la zona anatómica que sufra el alto flujo, que no será solo el pene. Además, vamos a tener disfunción eréctil porque tendremos una fuga venosa que impide al pene alcanzar la máxima erección.

En el caso del bajo flujo, vamos a tener también problemas de erección, pero pueden ser mucho peores. Algo que es común es que el hombres explique, después del episodio, una erección peor y un acortamiento de pene (por la fibrosis).

Si debido a un aumento de presión intracavernoso muy intenso y prolongado tenemos un síndrome compartimental, podríamos producir una lesión vascular crítica. Eso podría acarrear necrosis del glande o del pene.

Afortundamente, esta situación es muy poco común.

 

Diagnóstico

En la primera parte te explicaré lo que tienes que saber si eres un hombres que crees que tienes priapismo, y cómo saber qué hacer en casa si crees que lo tienes, mientras que la segunda parte es una explicación mucho más técnica y está enfocada a hombres, pero especialmente a profesionales sanitarios.

 

¿Cómo detectarlo en casa? ¿Cómo evitarlo? ¿Qué hago?

Cómo detectarlo debería ser sencillo. ¿Tienes una erección y no tienes deseo sexual? ¿Te has despertado por la noche con dolor en el pene? ¿Tal vez has usado una inyectable para la erección horas antes? Si has respondido que sí a alguna de las preguntas, es altamente probable que tengas priapismo.

Para evitarlo, haz dos cosas.

Coge una bolsa de hielo y envuélvela en una toalla. Aplícala sobre el pene.

En segundo lugar, te aconsejo que hagas ejercicio físico. Parece una tontería, pero parece que subir escaleras o hacer squads podrían hacer que tu arteria glútea «robara» sangre a tu arteria peneana. Estas dos medidas consiguen revertir algunos casos de priapismo muy incipientes.

Si llevas más de una hora de erección y dolor, y nada funciona, lo que tienes que hacer es apagar el ordenador e ir a urgencias. Hay gente que busca sobre el poder curativo de la homeopatía en el priapismo. Corta y al pie. No sirve para nada, y estarás perdiendo un tiempo precioso.

 

Historia y exploración física

Por historia clínica y por exploración se pueden orientar correctamente la mayor parte de situaciones. Cuesta un poco más encaminar los priapismos recurrentes de entrada, cuando tienen un histórico corto.

En el caso de priapismo arterial o de alto flujo, tenemos que ir a buscar una fístula arterio-venosa, que puede ser congénita, traumática o yatrogénica. En cualquier caso, hará falta una exploración vascular para hallar la comunicación. El resto de pruebas que te explico en adelante no aplican para el priapismo arterial.

 

Gasometría.

La gasometría tiene sentido en priapismo venoso de bajo flujo. También en casos incipientes de recurrente-rercidivante. A pesar de mi opinión en el punto anterior, te recomiendo que hagas siempre una gaso arterial y de sangre peneana, especialmente por motivos legales. También te aconsejo que asientes en la historia clínica los timings de manera muy precisa, junto con todas las pruebas complementarias y los tratamientos que realizas.

Tal vez es excesivo, pero sabemos que un priapismo de más de 6 horas de evolución va a correlacionar con peor erección. Por eso merece la pena dejarlo todo bien apuntado.

 

Tratamiento.

Priapismo arterial o de alto flujo.

El tratamiento del Peyronie empieza con el diagnóstico. En el caso de priapismo arterial, el cuadro es subagudo y tiene que se estudiado por unidades de andrología de alta especialización. El tratamiento será la corrección de la potencial fístual que está produciendo el cuadro.

 

Priapismo venoso o de bajo flujo (y la fase aguda del recurrente recidivante).

Primer paso, hacer squats o subir y bajar escaleras durante 15 minutos. Como te decía antes, eso hace que la arteria glútea «robe» sangre de la arteria peneana, y pueda frenar la progresión del rigidez, aunque debemos llevar poco tiempo en erección para que surta efecto.

Este es uno de los cuidados de enfermería en el priapismo. El segundo punto donde enfermería es de mucho valor es a la hora de monitorizar la respuesta al tratamiento, especialmente tras el tratamiento con fenilefrina.

 

Drenaje de cuerpos cavernosos.

El primer paso cuando un paciente ha esta haciendo ejercicio y persiste una erección importante es hacer una drenaje de los cuerpos cavernosos. Consiste en evacuar la sangre venosa que está «parada» dentro del pene para poder hacer una especie de «reset».

Mi consejo sería hacer primero un bloqueo de pene con un anestésico de vida media media-larga, porque nos será útil si hace falta hacer varios drenajes o inyectar fenilefrina, incluso para un shunt distal. En segundo lugar utilizaría una aguja gruesa (una en cada cuerpo cavernoso) para instilar suero frío y la otra aguja para extraerlo.

Deberíamos apreciar una disminución de la tumescencia del pene tras unas cuantas instilaciones-extracciones. Si no es así, repetiría el proceso una cuantas veces, para estar completamente seguro que e drenaje no funciona.

 

Uso de vasoconstrictor: fenilefrina.

Si las drenajes no funcionan, el siguiente paso es inyectar fenilefrina u otros agentes vasocontrictores. Se prefieren los que no son hipertensores, aunque mi consejo -llámame cobarde- es hacerlo siempre con monitorización cardiaca.

Me acuerdo de la primera vez que usé vasoconstrictores y la presión sistólica del paciente subió hasta 250. No hay que bromear con la madre naturaleza ni con la madre cardiología, y por eso siempre que he tenido que hacerlo, monitor e internista al lado.

Mejor no necesitarlos que necesitarlos y no tenerlos, créeme.

 

¿Cuántas veces se puede repetir la inyección?

En algunos papers se recomienda instilar cada hora si la erección no mejora. En mi experiencia, la mayoría de las mejorías ocurrías las dos primeras veces. Posiblemente pasadas 3 o 4 inyecciones podemos decir que el priapismo es refractario a vasocontrictor y deberías pensar en realizar un shunt.

 

Cirugía para el priapismo

Solo te recomiendo las dos técnicas que he usado y que me parecen razonables desde el punto de vista de riesgo/beneficio. Se trata de las técnicas de Winter y Ebbehoj. Existen datos interesantes con otras estrategias utilizando catéteres temporales.

Te dejo un link a mi post sobre las partes del pene, que tal vez te ayude con la anatomía básica.

Procedimiento de Winter:

Se trata de conseguir una ventana esponjoso-cavernoso a nivel de glande mediante varios disparos con un trucut. Es la técnica quirúrgica más sencilla, menos agresiva y la que produce menos disfunción eréctil posterior, aunque como la ventana que creamos es pequeña, es posible que no sea eficaz en casos muy evolucionados.

 

Procedimiento de Ebbehoj.

Se trata de la misma estrategia que el procedimiento de Winter, pero usando una hoja de bisturí del 11, que insertamos en el glande hasta perforar y crear una ventana al cavernoso, girándola 90º para así producir una apertura más amplia.

 

En mi experiencia estas dos técnicas han sido eficaces para resolver la gran mayoría de casos. Ciertamente no todos los hombres vuelven a la detumescencia plena, aunque me planteo si ese es el objetivo dado que cuanto más agresivo sea con la cirugía, menos probabilidades tendremos de que la erección posterior sea correcta.

 

Hasta aquí lo que te quería explicar sobre el priapismo. Si has llegado hasta aquí, claramente el priapismo te está dando problemas, ¿verdad?

Puedo ayudarte.

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